新利体育·18ღღ！新利luck18APP下载新利娱乐在线新利体育APP语言治疗2025年ღღ，我国医保改革驶入深水区ღღ，从支付方式改革对医疗行为的全面重塑到“三结算”的快速推开ღღ，从药品准入对的全链条支持到药品集采规则的迭代完善新利luck18手机版ღღ，医保政策的每一步调整都会牵动医疗生态链的利益点ღღ，引发社会的广泛关注ღღ。第一财经将持续推出“2025医保改革解码”系列报道ღღ，深度解读医保改革中的热点ღღ、难点ღღ，集合参保人的诉求ღღ、地方的探索经验ღღ、专家学者的真知灼见ღღ，以期促进医疗医保医药的协同发展ღღ。
时隔三年ღღ，“深化医保支付方式改革”再次被写入了政府工作报告ღღ，2025年是我国医保支付方式改革的关键之年ღღ。
今年起ღღ，DRG/DIP2.0版分组方案在全国落地ღღ。到今年底ღღ，支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构ღღ，基本实现病种ღღ、医保基金全覆盖ღღ。
支付方式改革是医保改革的核心ღღ，它改变的是整个医疗服务的交易规则ღღ，是医患保三方利益的再调整ღღ。从启动试点到执行行动计划的这六年以来ღღ，医保支付方式改革也进入了深水区ღღ，在取得显著成效的同时也面临一些“非议”ღღ。
比如ღღ，在医疗资源快速扩张和医保基金收支压力增大的背景之下ღღ，难以控制医疗费用的高速上涨ღღ，部分地区出现了分值费率单价贬值ღღ，医保基金超支ღღ、支付率下降等情况台湾18成人ღღ，医保基金对医疗机构支付率不足加重了一些医院的运行压力ღღ。
对于支付方式改革中出现的这些挑战ღღ，有声音认为ღღ，医保支付方式只是一种技术手段新利luck18手机版ღღ，存在其局限性新利luck18手机版ღღ。这些情况和问题也并非必然出现或是无解的ღღ。
第一财经在多地进行支付方式改革调研时发现ღღ，当前DRG/DIP落地时出现的困难ღღ，根本原因并不在于DRG/DIP本身ღღ，而是有些地方的医保部门和医疗机构对支付方式改革的内在逻辑ღღ、专业性ღღ、复杂性认识不足ღღ，只是机械地执行相关政策新利luck18手机版ღღ，未能有效规避缺陷ღღ、管控风险ღღ。
“DRG/DIP不能解决所有支付中的问题ღღ，但逐渐完善的支付政策可以有效弥补DRG/DIP缺陷ღღ、化解存在的风险ღღ。”河南省安阳市DRG改革的组织者ღღ、安阳市医保局首任局长郝利民对第一财经记者表示ღღ。
安阳是一座老工业城市ღღ，1.5∶1左右的职退比（全国平均职退比为2.8∶1）使其医保基金支付面临较大压力ღღ。同时ღღ，安阳也是我国DRG付费国家试点城市ღღ，实行DRG改革5年后ღღ，安阳从2018年医保基金严重透支ღღ、住院难到如今统筹基金结余超过5亿元ღღ，其中居民医保结余超过3亿元ღღ，对医疗机构的支付率连年超过100%ღღ，同时实现了住院率全河南省最低ღღ，2024年全市医疗机构医疗费用负增长ღღ。
安阳市人民医院运营部主任李含靖还记得在支付方式改革之前ღღ，总额预付不能满足医院规模增长的需求ღღ，医院的管理也较为粗放ღღ，2018年住院次均费用较上年增长10.59%ღღ，医保资金非常紧张ღღ。实施DRG改革这五年来ღღ，医院的运行情况已经和五年前有了根本的不同ღღ。
郝利民表示ღღ，安阳DRG改革的核心是因地制宜地将DRG的基本原则和安阳当地实际密切结合台湾18成人ღღ，并不是机械地执行国家的相关政策ღღ，除了依靠DRG分组外ღღ，还要通过细化付费政策来回避改革中的不足ღღ，并防控风险ღღ。同时ღღ，支付方式改革不能引发医保医疗的情绪对立ღღ，双方要充分沟通交流ღღ，协同治理ღღ。
“减法”是通过扩大基础病种ღღ、增量约束减量激励ღღ、检查费用的权重调整等措施来减少无效医疗行为和资源消耗ღღ，遏制医疗费用不合理增长ღღ；“加法”是通过“结余共享ღღ、超支分担”以及和集采ღღ、医共体建设等政策紧密结合ღღ，力争每个病例的补偿都不低于医疗成本ღღ，让医院能够获得较为充足的基金收入ღღ。
“医院收入增长水平ღღ、老百姓对医疗改善的追求和医保基金增加水平永远都不一致ღღ，如果不对增量进行约束ღღ，医疗费用就会无限制上涨ღღ，最终会突破医保基金的承受力ღღ。”郝利民说ღღ。
同时ღღ，医院要求医院内部各职能部门要拿起“计算器”ღღ，挤出成本管理ღღ、低标准住院和过度诊疗ღღ、采购成本ღღ、药耗不合理使用等方面的水分ღღ。医院的药品收入占比由2020年的32%降至2024年上半年的23%ღღ，医疗机构在总体收入增长减缓的情况下ღღ，收入结构改善ღღ，可支配收入明显增加ღღ。
安阳市医保局的数据显示ღღ，2024年台湾18成人ღღ，当期统筹基金结余5.77亿元（职工医保2.39亿元ღღ，居民医保3.39亿元ღღ，均按项目付费100%支付核算）ღღ。2024年ღღ，市区主要医疗机构实现了医疗总费用的负增长ღღ，2019~2024年的医疗总费用年均增长率仅为2.53%ღღ，远低于全国平均水平ღღ。
DRG/DIP是目前比较科学的两种主流支付方式ღღ，但任何一种支付方式都不是完美的ღღ。DRG/DIP在实施过程中一定程度上出现住院人次激增ღღ、医疗费用过快增长ღღ、医保支付不足ღღ、挑选病人等问题ღღ。
近日ღღ，第一财经记者在安阳实地采访医保部门ღღ、医院后发现ღღ，安阳的DRG改革对上述可能出现的问题都开出了相应的“药方”ღღ，提供了一套可复制的解决方案ღღ。
据国家医保局公布的数据ღღ，2023年我国职工医保住院率达到21.86%ღღ，居民医保住院率达到20.7%ღღ。对比2019年的职工医保住院率18.7%和居民医保住院率16.6%台湾18成人ღღ，近几年中国住院率的增长速度非常迅猛ღღ。
有观点认为ღღ，2019年开始推行的DRG/DIP医保支付方式在一定程度上推高了我国的住院率ღღ，为了规避DRG控费台湾18成人ღღ，医疗机构的分解住院ღღ、低标准入院ღღ、为了填满床位的“创造式住院”等不合理的医疗行为拉高了各地的住院率台湾18成人ღღ。
为了遏制低标准住院ღღ，引导多发病ღღ、常见病患者到二级以下医疗机构接受治疗ღღ，2023年安阳调整了基础病组数量ღღ，由39组扩大到117组ღღ，按照市二级医疗机构等级系数实行同城同病同价ღღ、单个病例超支不补的政策ღღ，有效抑制了高等级医疗机构收治基础病组病人的冲动ღღ。
“我们主动控制普通门诊量增幅ღღ，引导医保慢病患者进行基层医疗ღღ，健康干预ღღ，重点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者ღღ。”李含靖表示ღღ。
郝利民表示ღღ，医疗机构多劳多得的绩效分配机制是激发住院人次增长的原因之一ღღ，支付政策如果不从政策上调整完善都会助力这种“多劳多得”ღღ。DRG可以通过扩大基础组ღღ、轻症降权重ღღ，对基础组及轻症病人实施总额控制ღღ，通过结构性权重调整ღღ、增量约束减量激励等政策来遏制住院率高涨ღღ。
在防范DRG改革中常见的医疗不足推诿重患方面ღღ，安阳创新性地建立单个病例“结余共享ღღ、超支分担”激励约束机制ღღ，对单个病例结余部分按一定比例留用ღღ，对超支病例按比例进行适当补偿ღღ，力争每个病例都得到合理补偿ღღ，防止DRG付费下不足和推诿重症患者ღღ。
郝利民表示ღღ，“超支分担”与国家通用DRG政策中“超支不补”“合理超支分担”有所不同ღღ，安阳对超支单个病例按比例按照“高权重高补偿”原则适当补偿ღღ，除特例单议外新利luck18手机版ღღ，费用高于1.5倍付费标准部分予以分担ღღ。力争每个病例的补偿都不低于医疗成本台湾18成人ღღ。安阳改革五年来ღღ，未出现一例患者因此投诉的案例ღღ，切实保障了参保群众的权益ღღ。
近年来ღღ，医疗机构应对支付方式改革的“异化”行为突出体现为“冲量”ღღ，即医院过度扩大服务量ღღ，在地方医保基金增速放缓的情况下ღღ，“冲量”引发全国多地DRG/DIP的点值贬值（实行费率法的地区体现为基准费率下降）ღღ。
为防止个别医疗机构冲量冲规模ღღ，遏制医疗费用的不合理增长ღღ，安阳在住院基金实行区域总额预算ღღ、不再细分到每家医疗机构的基础上ღღ，创新性地提出“存量固定ღღ、增量约束ღღ、减量激励”的清算政策ღღ。
如2023年度年终清算时ღღ，以同级别医疗机构平均住院统筹基金增长率为基数ღღ，超过部分按30%扣减ღღ，低于平均增长率的部分ღღ，按30%予以激励ღღ，促使医疗机构主动控制规模ღღ、病区台湾18成人ღღ、床位ღღ，扭转了医疗机构不合理扩张规模的局面ღღ。
李含靖表示ღღ，这一政策能够有效限制医疗机构过度冲量ღღ、内卷ღღ，促使医疗机构从规模扩张型向质量效益型转变ღღ。
中国政法大学公共管理学院副教授廖藏宜表示ღღ，“安阳经验”就是因地制宜发挥医保支付的经济杠杆作用ღღ，充分尊重临床ღღ，通过一系列支付政策的设计避免诱发临床行为异化ღღ，遏制医疗费用不合理增长ღღ，将更多的医保基金用于有效的上ღღ，实现医ღღ、保ღღ、患三方价值利益最大化ღღ。
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