2025年★✿✿✿，我国医保改革驶入深水区★✿✿✿，从支付方式改革对医疗行为的全面重塑到“三结算”的快速推开★✿✿✿，从药品准入对的全链条支持到药品集采规则的迭代完善★✿✿✿，医保政策的每一步调整都会牵动医疗生态链的利益点★✿✿✿，引发社会的广泛关注新利体育★✿✿✿。第一财经将持续推出“2025医保改革解码”系列报道★✿✿✿，深度解读医保改革中的热点★✿✿✿、难点★✿✿✿，集合参保人的诉求★✿✿✿、地方的探索经验★✿✿✿、专家学者的真知灼见★✿✿✿，以期促进医疗医保医药的协同发展★✿✿✿。

　　时隔三年★✿✿✿，“深化医保支付方式改革”再次被写入了政府工作报告★✿✿✿，2025年是我国医保支付方式改革的关键之年★✿✿✿。

　　今年起★✿✿✿，DRG/DIP2.0版分组方案在全国落地★✿✿✿。到今年底★✿✿✿，支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构★✿✿✿，基本实现病种★✿✿✿、医保基金全覆盖★✿✿✿。

　　支付方式改革是医保改革的核心★✿✿✿，它改变的是整个医疗服务的交易规则★✿✿✿，是医患保三方利益的再调整★✿✿✿。从启动试点到执行行动计划的这六年以来新利luck官网★✿✿✿。★✿✿✿，医保支付方式改革也进入了深水区★✿✿✿，在取得显著成效的同时也面临一些“非议”★✿✿✿。

　　比如★✿✿✿，在医疗资源快速扩张和医保基金收支压力增大的背景之下★✿✿✿，难以控制医疗费用的高速上涨★✿✿✿，部分地区出现了分值费率单价贬值明天日全食★✿✿✿，医保基金超支★✿✿✿、支付率下降等情况★✿✿✿，医保基金对医疗机构支付率不足加重了一些医院的运行压力★✿✿✿。

　　对于支付方式改革中出现的这些挑战★✿✿✿，有声音认为★✿✿✿，医保支付方式只是一种技术手段★✿✿✿，存在其局限性★✿✿✿。这些情况和问题也并非必然出现或是无解的★✿✿✿。

　　第一财经在多地进行支付方式改革调研时发现★✿✿✿，当前DRG/DIP落地时出现的困难★✿✿✿，根本原因并不在于DRG/DIP本身18新利luck全站★✿✿✿，★✿✿✿，而是有些地方的医保部门和医疗机构对支付方式改革的内在逻辑★✿✿✿、专业性★✿✿✿、复杂性认识不足★✿✿✿，只是机械地执行相关政策★✿✿✿，未能有效规避缺陷★✿✿✿、管控风险★✿✿✿。

　　“DRG/DIP不能解决所有支付中的问题★✿✿✿，但逐渐完善的支付政策可以有效弥补DRG/DIP缺陷★✿✿✿、化解存在的风险★✿✿✿。”河南省安阳市DRG改革的组织者★✿✿✿、安阳市医保局首任局长郝利民对第一财经记者表示★✿✿✿。

　　安阳是一座老工业城市18新利luck官网★✿✿✿。★✿✿✿，1.5∶1左右的职退比（全国平均职退比为2.8∶1）使其医保基金支付面临较大压力★✿✿✿。同时★✿✿✿，安阳也是我国DRG付费国家试点城市★✿✿✿，实行DRG改革5年后★✿✿✿，安阳从2018年医保基金严重透支新利体育★✿✿✿、住院难到如今统筹基金结余超过5亿元★✿✿✿，其中居民医保结余超过3亿元★✿✿✿，对医疗机构的支付率连年超过100%★✿✿✿，同时实现了住院率全河南省最低★✿✿✿，2024年全市医疗机构医疗费用负增长★✿✿✿。

　　安阳市人民医院运营部主任李含靖还记得在支付方式改革之前★✿✿✿，总额预付不能满足医院规模增长的需求新利体育★✿✿✿，医院的管理也较为粗放★✿✿✿，2018年住院次均费用较上年增长10.59%★✿✿✿，医保资金非常紧张★✿✿✿。实施DRG改革这五年来★✿✿✿，医院的运行情况已经和五年前有了根本的不同★✿✿✿。

　　郝利民表示★✿✿✿，安阳DRG改革的核心是因地制宜地将DRG的基本原则和安阳当地实际密切结合★✿✿✿，并不是机械地执行国家的相关政策★✿✿✿，除了依靠DRG分组外新利体育★✿✿✿，还要通过细化付费政策来回避改革中的不足★✿✿✿，并防控风险★✿✿✿。同时★✿✿✿，支付方式改革不能引发医保医疗的情绪对立★✿✿✿，双方要充分沟通交流★✿✿✿，协同治理★✿✿✿。

　　“减法”是通过扩大基础病种★✿✿✿、增量约束减量激励★✿✿✿、检查费用的权重调整等措施来减少无效医疗行为和资源消耗★✿✿✿，遏制医疗费用不合理增长★✿✿✿；“加法”是通过“结余共享★✿✿✿、超支分担”以及和集采★✿✿✿、医共体建设等政策紧密结合★✿✿✿，力争每个病例的补偿都不低于医疗成本★✿✿✿，让医院能够获得较为充足的基金收入★✿✿✿。

　　“医院收入增长水平★✿✿✿、老百姓对医疗改善的追求和医保基金增加水平永远都不一致★✿✿✿，如果不对增量进行约束★✿✿✿，医疗费用就会无限制上涨★✿✿✿，最终会突破医保基金的承受力★✿✿✿。”郝利民说★✿✿✿。

　　同时★✿✿✿，医院要求医院内部各职能部门要拿起“计算器”★✿✿✿，挤出成本管理★✿✿✿、低标准住院和过度诊疗新利体育★✿✿✿、采购成本★✿✿✿、药耗不合理使用等方面的水分★✿✿✿。医院的药品收入占比由2020年的32%降至2024年上半年的23%★✿✿✿，医疗机构在总体收入增长减缓的情况下★✿✿✿，收入结构改善★✿✿✿，可支配收入明显增加★✿✿✿。

　　安阳市医保局的数据显示★✿✿✿，2024年★✿✿✿，当期统筹基金结余5.77亿元（职工医保2.39亿元★✿✿✿，居民医保3.39亿元★✿✿✿，均按项目付费100%支付核算）★✿✿✿。2024年★✿✿✿，市区主要医疗机构实现了医疗总费用的负增长★✿✿✿，2019~2024年的医疗总费用年均增长率仅为2.53%★✿✿✿，远低于全国平均水平★✿✿✿。

　　DRG/DIP是目前比较科学的两种主流支付方式明天日全食★✿✿✿，但任何一种支付方式都不是完美的★✿✿✿。DRG/DIP在实施过程中一定程度上出现住院人次激增★✿✿✿、医疗费用过快增长新利luck18★✿✿✿！★✿✿✿、医保支付不足★✿✿✿、挑选病人等问题明天日全食★✿✿✿。

　　近日★✿✿✿，第一财经记者在安阳实地采访医保部门★✿✿✿、医院后发现★✿✿✿，安阳的DRG改革对上述可能出现的问题都开出了相应的“药方”★✿✿✿，提供了一套可复制的解决方案★✿✿✿。

　　据国家医保局公布的数据★✿✿✿，2023年我国职工医保住院率达到21.86%★✿✿✿，居民医保住院率达到20.7%★✿✿✿。对比2019年的职工医保住院率18.7%和居民医保住院率16.6%★✿✿✿，近几年中国住院率的增长速度非常迅猛★✿✿✿。

　　有观点认为★✿✿✿，2019年开始推行的DRG/DIP医保支付方式在一定程度上推高了我国的住院率★✿✿✿，为了规避DRG控费新利体育★✿✿✿，医疗机构的分解住院★✿✿✿、低标准入院★✿✿✿、为了填满床位的“创造式住院”等不合理的医疗行为拉高了各地的住院率★✿✿✿。

　　为了遏制低标准住院★✿✿✿，引导多发病★✿✿✿、常见病患者到二级以下医疗机构接受治疗★✿✿✿，2023年安阳调整了基础病组数量★✿✿✿，由39组扩大到117组★✿✿✿，按照市二级医疗机构等级系数实行同城同病同价★✿✿✿、单个病例超支不补的政策★✿✿✿，有效抑制了高等级医疗机构收治基础病组病人的冲动★✿✿✿。

　　“我们主动控制普通门诊量增幅★✿✿✿，引导医保慢病患者进行基层医疗★✿✿✿，健康干预★✿✿✿，重点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者★✿✿✿。”李含靖表示★✿✿✿。

　　郝利民表示明天日全食★✿✿✿，医疗机构多劳多得的绩效分配机制是激发住院人次增长的原因之一★✿✿✿，支付政策如果不从政策上调整完善都会助力这种“多劳多得”★✿✿✿。DRG可以通过扩大基础组明天日全食★✿✿✿、轻症降权重★✿✿✿，对基础组及轻症病人实施总额控制★✿✿✿，通过结构性权重调整★✿✿✿、增量约束减量激励等政策来遏制住院率高涨★✿✿✿。

　　在防范DRG改革中常见的医疗不足推诿重患方面★✿✿✿，安阳创新性地建立单个病例“结余共享★✿✿✿、超支分担”激励约束机制★✿✿✿，对单个病例结余部分按一定比例留用★✿✿✿，对超支病例按比例进行适当补偿明天日全食★✿✿✿，力争每个病例都得到合理补偿★✿✿✿，防止DRG付费下不足和推诿重症患者★✿✿✿。

　　郝利民表示★✿✿✿，“超支分担”与国家通用DRG政策中“超支不补”“合理超支分担”有所不同★✿✿✿，安阳对超支单个病例按比例按照“高权重高补偿”原则适当补偿★✿✿✿，除特例单议外★✿✿✿，费用高于1.5倍付费标准部分予以分担★✿✿✿。力争每个病例的补偿都不低于医疗成本★✿✿✿。安阳改革五年来★✿✿✿，未出现一例患者因此投诉的案例★✿✿✿，切实保障了参保群众的权益★✿✿✿。

　　近年来★✿✿✿，医疗机构应对支付方式改革的“异化”行为突出体现为“冲量”★✿✿✿，即医院过度扩大服务量★✿✿✿，在地方医保基金增速放缓的情况下★✿✿✿，“冲量”引发全国多地DRG/DIP的点值贬值（实行费率法的地区体现为基准费率下降）★✿✿✿。

　　为防止个别医疗机构冲量冲规模★✿✿✿，遏制医疗费用的不合理增长★✿✿✿，安阳在住院基金实行区域总额预算★✿✿✿、不再细分到每家医疗机构的基础上★✿✿✿，创新性地提出“存量固定★✿✿✿、增量约束★✿✿✿、减量激励”的清算政策★✿✿✿。

　　如2023年度年终清算时★✿✿✿，以同级别医疗机构平均住院统筹基金增长率为基数★✿✿✿，超过部分按30%扣减★✿✿✿，低于平均增长率的部分★✿✿✿，按30%予以激励★✿✿✿，促使医疗机构主动控制规模★✿✿✿、病区★✿✿✿、床位★✿✿✿，扭转了医疗机构不合理扩张规模的局面★✿✿✿。

　　李含靖表示新利体育·18★✿✿✿，★✿✿✿，这一政策能够有效限制医疗机构过度冲量★✿✿✿、内卷★✿✿✿，促使医疗机构从规模扩张型向质量效益型转变★✿✿✿。

　　中国政法大学公共管理学院副教授廖藏宜表示★✿✿✿，“安阳经验”就是因地制宜发挥医保支付的经济杠杆作用新利luck18手游官网★✿✿✿，充分尊重临床★✿✿✿，通过一系列支付政策的设计避免诱发临床行为异化★✿✿✿，遏制医疗费用不合理增长★✿✿✿，将更多的医保基金用于有效的上★✿✿✿，实现医★✿✿✿、保★✿✿✿、患三方价值利益最大化★✿✿✿。

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